本报记者 郑长灵 陈衍水

【农村金融时报】

作为全国医改的“标杆”，福建三明模式备受关注，其医防融合更是近年来重点推进的工程。该工程将作为医保补充的商业医疗险与医改做深度有效衔接，是一大看点。

“指导保险机构成立共保体，创新推出统筹区域内全国最低起付门槛、最高赔偿比例的‘三明普惠医联保’城市普惠型健康保险产品。”福建三明银保监分局保险机构监管科负责人近日接受《农村金融时报》记者采访时表示，这一创新举措推动了商业保险与基本医保深度有效衔接，有利于完善多层次医疗保障体系，更好地满足群众风险保障需求，有效提升群众幸福感。

首期项目获广泛认可

据介绍，2021年10月12日泰康在线财险、人保财险等4家保险机构组建共保体共同推出的“三明普惠医联保”首期项目正式上线。该产品是全国首个与C-DRG(疾病诊断分组付费模式)衔接的健康保险产品，不设置年龄、户籍、职业、健康状况等门槛，既往症人员可保可赔，年人均保费150元，最高保障331万元，有效保障“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性。

“每天保费不到5毛钱，就可以安心一整年。”主承保单位人保财险三明分公司有关负责人接受《农村金融时报》记者采访时表示，“三明普惠医联保”作为保险保障民生工程，始终坚持政府引导、全民准入、公益运行、商保承办、自负盈亏的原则，具有“低门槛、高保障”的特点。在统筹区域内，非特定既往症参保人自付费用起付线5000元、赔偿比例100%，是目前我国惠民保产品中设置的最低起付门槛及最高赔偿比例，在全国首创的特药分类管理机制，涵盖医保外59种恶性肿瘤特效药及33种罕见病特效药，有效缓解人民群众高额医药费用负担。

在服务方面，为参保人提供“医院直赔”和“线上快赔”两种理赔服务模式，快赔服务平均理赔时效仅9天，医院“一站式”结算平均理赔时效0天;联合三明当地口腔护理、眼科护理、体检服务等第三方机构，为参保人提供预约、优惠、上门等增值服务;对高血压客户进行主动式院外管理，以健康档案管理为实施基础，完善健康档案后赠送IOT血压计并随访管理一年期，预防并发症，提高客户健康生活品质。

三明市下辖的永安市陈先生是“普惠医联保”的受益者，2022年为治疗糖尿病酮症三次住院共花了23.2万元的医疗费，除去医保报销外还剩余6.6万元需要个人支付，由于参保“普惠医联保”，他获得了6.1万元的赔付款，最终只承担了5000元的费用。这是“普惠医联保”给普通老百姓带来实在的“普惠”，陈先生说：“没想到自己只需要付5000元，以后看病就没有太大的压力了。”

据统计，2022年三明市共有6.79万人投保，投保年龄跨越出生29天至102岁，参保范围广泛灵活。全年完成赔案3516件，赔付金额1313.6万元，简单赔付率达128.97%，对基本医保形成了有力补充。

二期项目优化升级保障方案

三明银保监分局指导共保体在原有基础上实现提档升级，着重强化“医防融合”服务，于2022年10月12日再度上线“三明普惠医联保”二期项目，提出将项目盈利超3%的部分设立“管理基金”，用于参保人群健康管护;新增太平洋产险、大地财险等7家共保体成员单位，有效凝聚行业合力，增强保险服务能力。

“二期项目拓宽了参保人群范围，已办理三明居住证的新市民、福建省参保基本医保的港澳台同胞也可投保。”主承保单位之一的泰康在线健康险事业部负责人接受《农村金融时报》记者采访时表示说，今年还扩大了特药范围，肿瘤特药及罕见病特药种类从去年的92种增加到97种，基本覆盖三明地区多发恶性肿瘤罕见病特药，有效缓解广大群众高额医药费用负担。

参保率、赔付率，关系到“三明普惠医联保”这一产品能否可持续发展的问题。据悉，“三明普惠医联保”二期项目得到三明市政府等部门的大力支持，出台《三明市全民健康补充医疗保险(三明普惠医联保)实施方案》，与医保征缴工作共同推进，共同部署，文件中指出要求商业补充保险各区县参保率达到20%标准。截至目前，“三明普惠医联保”二期项目累计参保人数超17.7万人。